Kanser tedavisi sürecinde hastalar ve yakınları çeşitli zorluklarla karşılaşmaktadır. Bu zorlukların başında ise Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmayan kanser ilaçları gelmektedir.

Kanser hastaları için gerekli olan ilaçların finansmanı, SGK tarafından belirlenen kriterlere göre şekillenmektedir. SGK’nın sağlık hizmetlerine ilişkin düzenlemeleri Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında ele alınmakta olup, hangi ilaçların geri ödeme kapsamında olduğu açıkça belirlenmiştir.

Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.1.9 – Bedeli Ödenecek İlaçlar (EK-4/A) başlıklı maddesine göre, SGK tarafından karşılanacak ilaçlar, Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)” içerisinde belirtilmiştir. Tebliğde açıkça ifade edildiği üzere, bu listede ticari ismi ve barkod/karekod numarası bulunmayan ilaçların bedelleri hiçbir koşulda SGK tarafından ödenmemektedir. Ancak, yurt dışından temin edilen ilaçlara ilişkin özel düzenlemelerin bu kapsam dışında tutulduğu belirtilmektedir.

Bu düzenleme, SGK’nın hangi ilaçları ödeme kapsamına aldığını belirleme yetkisini vurgularken, aynı zamanda hastalar açısından önemli sorunlara da yol açmaktadır.

Özellikle, SGK tarafından karşılanmayan immünoterapi ve kemoterapi ilaçları, hastalar için ciddi bir maddi külfet oluşturmaktadır. Bu durum, bazı hastaları hukuki yollara başvurarak ilaç bedellerinin devlet tarafından karşılanmasını talep etmeye yönlendirmektedir. Bu yazıda, devlet tarafından ödenmeyen kanser ilaçlarına ulaşabilmek için izlenebilecek hukuki süreçler ve dava açma aşamaları hakkında detaylı bilgiler paylaşacağız.

1.  Doktor Başvurusu

Öncelikle doktorunuzun Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna başvuruda bulunması gerekmektedir. Başvuruda, ilacın eşdeğerinin bulunmadığı, hayati önem taşıdığı ve hastanın yaşam kalitesini sürdürebilmesi için gerekli olduğu gibi ikna edici ifadeler yer almalıdır.

2. Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) Yazılı Başvuru

Kanser hastalığının tedavisinde kullanılması öngörülen ve SGK tarafından karşılanmayan immünoterapi ve akıllı ilaçlar için hasta veya hasta yakınları veya vekili öncelikle hastanın bağlı bulunduğu SGK İl Müdürlüğünün, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi’ne ilacın SGK’ca karşılaması ve ödenmiş olan ilaç bedellerin iadesi istemiyle bir dilekçe ile başvurmak zorunluluğundadır.

Bu aşamada, SGK’ya başvuruda bulunurken talebinizin tüm tedavi sürecini kesintisiz şekilde kapsayacak şekilde ifade edilmesi önemlidir. Aksi takdirde, talebinizi genişletmek istediğinizde yeniden başvuru yapmanız gerekebilir.

SGK’ya yapılan başvuru hem İş Mahkemesi hem de İdare Mahkemesi açısından dava şartıdır. Bu prosedür tamamlanmadan kanser ilaçlarıyla ilgili dava açılması mümkün değildir. Bu nedenle, hukuki süreci başlatabilmek adına öncelikle idareye başvuruda bulunulması gerekmektedir.

Yazılı başvuru dilekçesinde; kanser hastalığınızın adı, hangi hastanelerde tetkik ve muayene edildiğinize dair bilgiler, karşılanmasını istediğiniz kanser ilacının adı yer almak zorundadır. Dilekçenizin ekinde hastalığı teşhis eden belge ve raporlar, ilaç kullanım raporunun aslı gibidir onaylı versiyonu, doktor tarafından düzenlenen kaşeli ve protokol numaralı reçetenin aslı gibidir onaylı versiyonu bulunmalıdır.

SGK’ya Yapılan İlk Başvuruda Mutlaka Bulunması Gereken Belgeler:

  1. Reçetenin aslı gibidir onaylı versiyonu
  2. İlaç kullanım raporunun aslı gibidir onaylı versiyonu
  3. Hekiminiz tarafından başvurulan Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu tarafından verilen Endikasyon Dışı İlaç Başvurusunun Onayı
    • SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için başvuru yapmadan önce, hekiminizin Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna başvurarak endikasyon dışı ilaç kullanımına onay alması gerekmektedir. Bu onay bazı durumlarda kolayca verilebilirken, istisnai durumlarda reddedilebilmektedir. Böyle bir durumda, SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçları için dava açmadan önce, endikasyon dışı ilaç kullanımının reddine karşı idare mahkemesinde iptal davası açılması gerekmektedir.

Başvurunuz Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin “4.1.9 Bedeli Ödenecek İlaçlar” başlıklı maddenin 1.bendinde yer alan “Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiçbir koşulda Kurumca ödenmez.” düzenlemesine dayanılarak reddedilecektir.

3. Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) Karşı Dava Açılması

Başvurunuz reddedildikten veya yasal cevap verme süresi olan 60 gün geçtikten sonra SGK’ya karşı dava açılabilecektir (Madde 4, 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu). SGK’ya karşı ilaç bedelinin karşılanması talebiyle dava açmak, ancak ret kararının ardından veya 60 gün içinde yanıt verilmemesi durumunda, 60. günün bitiminden itibaren mümkün olmaktadır. Aksi halde dava, dava şartı yokluğundan reddedilecektir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun 101. maddesine göre aksine hüküm bulunmayan hâllerde, bu kanundan doğan uyuşmazlıklarda iş mahkemesinin görevli olduğu düzenlenmiştir. Benzer bir düzenleme 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunun 5. maddesinde de yer almaktadır. Bu kapsamda, kanser ilaçlarının karşılanması talebiyle açılacak davalarda görevli mahkeme kural olarak İŞ MAHKEMESİDİR.  Yetkili mahkeme hastanın bağlı bulunduğu SGK İl Müdürlüğünün bulunduğu yer mahkemeleridir.

Burada görevli mahkeme konusunda memurlar ve kamu görevlileri yönünden bir istisnaya değinmekte fayda vardır. Yargıtay (10. Hukuk Dairesi, E. 2017/2735, K. 2019/5127, 18.06.2019) ve Uyuşmazlık Mahkemesi (Uyuşmazlık Mahkemesi, E. 2020/530, K. 2020/634, 26.10.2020) kararlarıyla sabit olduğu üzere 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun yürürlüğe girmesinden önce memur veya kamu görevlisi olarak çalışanlar, 5434 Sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu hükümlerine tabi olmaya devam edeceğinden Sosyal Güvenlik Kurumunca tesis edilen işlem ve yapacağı muamelelerin “idari işlem” ve “idari eylem” niteliğini korumaya devam edecektir. Söz konusu işlem veya eylemin iptali için açılan davaların çözüm yerinin idari yargı yeri olduğu istikrarla ifade edilmiştir.

Özetle, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun yürürlüğe girdiği tarih olan 16.06.2006’dan önce memur veya kamu görevlisi olarak çalışanlar, 5434 Sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu hükümlerine tabi olmaya devam edecekleri için idari yargı görevli olacaktır.  Ancak, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun yürürlüğe girmesinden sonra göreve başlayan memur ve kamu görevlileri, 5510 sayılı Kanun’un 4/c maddesi kapsamında sigortalı sayılacak ve bu kanunun hükümlerine tabi olacaktır. Dolayısıyla, bu kapsamdaki ihtilaflar adli yargı mercilerinde çözümlenecektir.

  • Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) Karşı Dava İhtiyati Tedbir Talebinin Bulunulması:

Kanser tedavisinde kullanılması gereken immünoterapi ve akıllı ilacın tedavi süreci boyunca SGK tarafından karşılanması ve hastanın ödediği ilaç bedelinin geri ödemesine ilişkin talebin reddine dair kurumca tesis edilen işlemin iptali istemiyle görevli ve yetkili mahkemeye düzenlenecek dilekçeler İHTİYATİ TEDBİR TALEPLİ olmalıdır.

İhtiyati tedbir geçici hukuki korumaların düzenleme altına alındığı 6100 sayılı HMK.nın 389 ve devamı maddelerinde düzenlenmiştir. HMK.nın “İhtiyati Tedbirin Şartları” başlıklı 389. maddesi; “Mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hale geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hallerinde, uyuşmazlık konusu hakkında ihtiyati tedbir kararı verilebilir.” şeklindedir. Anılan kanun maddesinde ihtiyati tedbirin şartları düzenlenmiş olup söz konusu maddede; meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağı ya da tamamen imkânsız hale geleceği veya gecikmesinde sakınca bulunması yahut ciddi bir zararın ortaya çıkacağı endişesi bulunan haller, genel bir ihtiyati tedbir sebebi ve şartı olarak kabul edilmiştir. İthal edilen kanser ilaçlarının karşılanmasına yönelik ihtiyatî tedbir taleplerinde, zaruret hâlinin yanı sıra davanın esası yönünden haklılığının yaklaşık ispat ölçüsünde (HMK m. 390/3) ispatı gerekmektedir. Zaruret hâli, ihtiyatî tedbir talebinin yerine getirilmemesi talepte bulunan için hayatî bir tehdit ortaya çıkaracaksa ve onu tehdit eden sebep karşı tarafın durumuna ağır basarsa mevcut kabul edilir. Davanın esası yönünden haklılığının yaklaşık ispat ölçüsünde (HMK m. 390/3) ispatı ise dava dosyasına eklenmesi gereken aşağıdaki delillerle mümkündür:

Dava Başvurusunda ve Sürecinde Gereken Belgeler:

SGK’ya başvuruda bulunurken eksiksiz bir belge sunumu, sürecin hızla ilerlemesi açısından büyük önem taşımaktadır. Aşağıda, başvuru için gerekli olan belgeler ve bunlara ilişkin detaylar yer almaktadır:

  1. SGK Ret Yazısı: Söz konusu ilacın SGK’ca karşılanması veya ilaç için ödenmiş olunan bedelin iadesi istemiyle yapılan başvuru dilekçesi ve kurum tarafından verilen ret kararı dava dosyasında yer almalıdır.
  2. Patoloji Raporu: Hastanede yapılan tüm teşhis, tanı, tedavi ve tetkik evrakları, grafileri, filmleri ve benzeri kayıt ve belgeleri içeren patoloji raporunun dava dosyasında yer alması zorunludur. Hastaya tanı konulduğu sırada yapılmış olan tüm radyolojik tetkiklerin (PET/CT tetkiki dahil) ve radyoloji raporlarının, tomografi, MR gibi görüntüleme tetkiklerinin raporlarının da yer alması zorunludur. Varsa, hastaya ilaç uygulandıktan sonra elde edilen yanıtı gösteren görüntüleme tetkikinin raporu da yer almalıdır (Genelde DICOM ortamında yani CD halinde gönderilmesi talep edilir).
  3. Epikriz Raporu: Epikriz, hastanın sağlık kuruluşuna başvurduğu anda düzenlenmeye başlanan bir rapor türüdür. Bu raporda hasta için kullanılan ilaçları, yapılan tahlilleri, koyulan teşhis, tedavinin ne gibi sonuç verdiği, ameliyat yapıldıysa operasyonda uygulama sırasına göre yapılan tüm tetkikler yer almaktadır. Epikriz raporunun i) söz konusu hastalık nedeniyle düzenlenen tüm doktor epikriz raporlarını ve ii) uygulanan kemoterapi/radyoterapi tedavilerini gösterir doktora epikriz raporlarını içermesi gerekir.
  4. Tümör Dokularına Yönelik Raporlar: Hastadan alınan tümör dokularına yönelik yapılan tüm çalışmaların (biyopsi raporları, gen analizi raporları vb.) yer alması gerekir.
  5. Durum Bildirir Doktor Raporu: Hastanın sağlık durumunu ve SGK’nın karşılamadığı kemoterapi veya immünoterapi ilaçlarının kullanımının gerekli olduğunu açıklayan sağlık kurulu raporu gerekir. Bu rapor, ilgili ilaçların hastanın sağlığı üzerindeki faydalarını ve bu ilaçlar kullanılmadığı takdirde sağlık durumunun nasıl olumsuz etkileneceğini açıklamalıdır.
  6. Endikasyon Dışı Onay Raporu: Bir ilacın ülkemizde onaylanmış endikasyonu ve kısa ürün bilgisinde tanımlanan dozu dışındaki her türlü kullanımı, Sağlık Bakanlığına bağlı bir kurum olan “Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu”tarafından verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayı ile mümkündür. Kuruma, hastanın hekimi tarafından yapılan başvurular kurum tarafından değerlendirilmekte ve karar bağlamaktadır. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından endikasyon dışı ilaç kullanımına onay verilmemesi halinde kurumun tesis ettiği işlem idari işlem mahiyeti taşıdığından kuruma İDARE MAHKEMESİNE tesis ettiği idari işlemin iptali için 30 GÜN içinde yürütmeyi durdurma talepli İPTAL DAVASI açılması gerekmektedir.
  7. İlaç Reçetesi:Kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaca istinaden hekimler tarafından düzenlenen tüm reçetelerin dava dosyasında yer alması zorunludur.
  8. İlaç Kullanım Raporu:Kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaca istinaden hekimler tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporunun dava dosyasında yer almalıdır.
  9. Fatura:Varsa, kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaç için ödeme yapılmışsa, bu ödemeye ait slip ve fatura dava dosyasında yer almalıdır.
  10. İlacın Kullanımı ile Hastalığın Seyrine İlişkin Doktor Raporu: Söz konusu ilaçla ilgili mahkeme tarafından verilen ihtiyati tedbir kapsamında ilacın kullanımı ile hastalığın seyrine ilişkin kendi doktoru tarafından düzenlenmiş raporun dava sürecinde sunulması gerekir.

İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan birtakım ilaçların bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Tedavide sık kullanılan ilaçlardan bazılarının SGK tarafından karşılanıp karşılanmadığı aşağıda gösterilmiştir.

İlaç Adı Etken Madde Durum
Keytruda Pembrolizumab Karşılanmıyor
Opdivo Nivolumab Karşılanıyor (2018’den beri)
Altuzan Bevacizumab Karşılanıyor
Cyramza Ramucirumab Karşılanmıyor
Imfinzi Durvalumab Karşılanmıyor
Lynparza Olaparib Karşılanıyor (2023’ten beri)
Perjeta Pertuzumab Karşılanıyor (2016’dan beri)
Reampla Palbosiklib Karşılanıyor (2020’den beri)
Tagrisso Osimertinib Karşılanıyor (2018’den beri)
Valamor Ribosiklib Karşılanıyor (2020’den beri)
Bavencio Avelumab Karşılanıyor (2024’ten beri)
Besponsa İnotuzumab Karşılanıyor (2021’den beri)
Rozlytrek Entrectinib Karşılanmıyor
Verzenios Abemasiklib Karşılanmıyor

 

Eğer kanser tedavisi sürecinde karşılaştığınız hukuki sorunlar veya SGK’nın geri ödeme kapsamı hakkında bir ihtiyacınız varsa, Bayrak Hukuk Bürosu olarak yanınızdayız. Hemen bizimle iletişime geçin, hukuki çözüm yollarını birlikte değerlendirelim ve süreci en iyi şekilde yönetelim.

 

Av. Polen Bayrak